보건복지부의 ‘지역사회 통합 돌봄(커뮤니티 케어) 추진계획’에 따르면 1단계로 오는 2022년까지 선도사업 추진 및 핵심 인프라 확충→2단계(2023년~2025년) 커뮤니티 케어 제공기반 구축→3단계(2026년 이후~) 초고령사회 진입에 따른 커뮤니티 케어 제공 보편화를 단계적으로 시행한다.
선도사업은 올해 국비 63억9,300만 원의 예산을 투입해 국비 50% : 지방비 50%으로 지역 실정에 맞는 서비스를 발굴하고 제공 모델을 검증․보완하여 다양한 ‘커뮤니티케어 모델 개발’을 목적으로 노인‧장애인‧정신질환자‧노숙인 중 하나를 선택하여 사업을 실시하되, 지자체가 희망할 경우 다른 대상자에 대한 사업 실시 가능토록 했다.
이와 관련 지난 11월 8일 이룸센터에서 열린 ‘2018년 장애인정책박람회’에선 ‘커뮤니티 케어와 장애인 자립생활’이란 주제의 토론회가 진행됐다.
“커뮤니티 케어, 공공-민간 역할 분담 통한 돌봄 사각지대 해소,
접근성 향상 지향하는 것”
인천발전연구원 도시경영연구실 최윤영 연구원은 ‘커뮤니티 케어 국내·외 사례와 함의 그리고 구상’이란 제목의 발제에서 “저출산·고령화로 인한 복지수요 증가, 지자체의 재정부담 등으로 인해 돌봄서비스 지원을 공공의 주도로만 제공하기에는 한계가 존재하며 커뮤니티케어는 공공과 민간이 역할을 분담하여 돌봄 사각지대의 해소, 접근성 향상, 사회적 유대 강화를 지향하는 것”이라며 일본과 영국의 사례를 소개했다.
일본, 복지제도 영역 지자체-지역 일정 역할 담당
개호보험 개정 통한 지역포괄케어시스템 구축
30분 이내 필요한 서비스 제공되는 지역포괄지원센터 운영
일본의 경우 고령화 진전, 핵가족화 진행, 간병하는 가족의 고령화 등으로 인해 고령자의 생활과 건강을 지지해 주는 체계가 변화하면서 지난 2000년 4월 고령자의 개호를 사회 전체에서 케어하는 개호보험을 창설했다.
우리나라의 노인장기요양보험에 해당하는 개호보험은 65세 이상의 자(제1호 피보험자)와 40~64세의 의료 보험 가입자(제2호 피보험자)를 대상으로 시설서비스, 주택서비스, 개호 예방서비스 등을 제공한다.
지난 2000년 일본의 개호보험이 시작된 후 복지서비스와 복지 인력이 증가되었음에도 불구하고 복지사각지대가 발생했으며, 고령화 사회로의 이행에 따라 사회안전망에 대한 공공서비스 비용 부담에 한계가 있음이 지적되면서 지역적 차원의 접근이 필요했다.
이처럼 지원 요구와 지원에 필요한 비용이 공적 보험, 공공재원만으로는 한계가 있을 정도로 증가됨에 따라 2009년 개호보험제도 개정을 통해 지역포괄케어시스템 개념을 도입하고, 지자체와 지역이 일정 역할을 담당하도록 했다.
지역포괄케어시스템이란 고령자의 건강, 상황 등에 대응 가능한 다양한 폭의 간병, 의료서비스를 지역 내에서 포괄적으로 지원하도록 하는 통합지원체계로 고령자가 가능한 한 스스로, 익숙하게 살았던 지역에서 마지막까지 살 수 있도록 하는 Aging in Place를 지원하기 위하여 각 고령자의 건강, 상황, 생활상 변화, 욕구에 대응 가능한 다양한 폭의 간병, 의료서비스를 지역 내에서 포괄적으로 지원하도록 하는 것이다.
일본 지역포괄케어시스템은 대개 30분 이내에 필요한 서비스가 제공되는 일상 생활권역으로 특히 중학교 1개교가 포괄하는 규모의 범위로 지역 거점인 지역포괄지원센터를 운영하고, 이를 중심으로 의료, 생활지원, 간병, 교류, 대상자 발굴 등을 지역 내 다양한 주체들이 연계하여 지원하도록 규정하고 있다.
지자체는 3년 주기로 지역 내 의료기관과 인력, 시설 등 지역자원을 활용하도록 지역포괄케어시스템계획을 수립하여야 하며 거점역할을 하는 지역포괄지원센터를 중심으로 이용자, 지역주민, 간병서비스 제공자, 의료관계자, NPO 법인, 유관기관, 권리보호・상담관계자 등 다양한 지역주체가 참여할 수 있다.
일본의 경우 지역 내 도움이 필요한 노인, 장애인 등에 대한 주민의 지원, 교류활동에 대해서는 개호보험 내의 ‘지역지원사업’을 통해 재정적 지원을 하고 있으며 구민회관, 공원 내 광장, 마을회관, 집회소 등 지역자원 및 공동이용시설 등을 ‘지역 살롱’으로 명명하여 이를 활용한 공동체 활동을 가능하도록 하고 있다.
일본의 지역복지는 커뮤니티케어로 설명될 수 있으며 실생활에서 주민과 주민조직이 할 수 있는 역할 부여, 공동체 활동을 추진할 수 있는 장소의 제공, 활동 기반을 지원하기 위한 재정적 지원, 자원봉사와 지역의료 등 그 지역에서 활용가능한 자원 등의 파악 등 주민과 지역자원을 활용한 사회안전망 구축을 진행하고 있다.
영국, 중앙정부의 통제 아닌 지방정부 사회적 책임 주축
빅소사이어티 개념 도입 통한 지역사회 구성원 책임 강조
영국에서 커뮤니티 케어가 제안될 수 있었던 사회적 배경은 17세기 빈민구제법(Poor Law)과 자원부문의 오랜 역사가 있었기 때문에 가능했으며, 지역단위 구빈 행정과 자선활동 자원부문은 커뮤니티 내에서 노인과 장애인 등에게 케어를 제공하는 중요한 역할을 담당함으로써 근대사회 들어서도 커뮤니티 케어의 발달에 지대한 영향을 미쳤다.
영국의 커뮤니티 케어는 1971년 영국 지방정부에 사회서비스부가 설치된 이후 보다 풍부해진 행정 조직 인력 및 재정을 바탕으로 커뮤니티 케어가 본격적으로 시행됐다.
지난 1990년 ‘커뮤니티 케어법’이 제정되면서 사회서비스 전달에 있어 공공부문의 역할 축소 및 민간부문의 역할 확대가 나타났으며, 지난 2012년 이후 보수당-자민당 연합 정권이 집권 후 커뮤니티 케어는 △커뮤니티 역량강화 △공공서비스 개방 △사회적 행동의 증진 등 3대 정책목표가 강조된 ‘빅소사이어티(Big Society)’ 개념으로 접근하고 있다.
빅소사이어티는 커뮤니티 케어의 중심 방향으로 고령자 케어에 있어 지역사회의 개인, 기업, 전문가, 시민의 책임을 요구하고 지역사회 구성원들이 함께 문제를 해결하며 자신의 삶 및 커뮤니티를 개선하는 사회이며 중앙정부의 통제가 아닌, 지방정부의 사회적 책임이 변화의 주축으로 작동됐다.
이를 통해 중앙정부의 역할을 축소하고 재원·규제에 있어 지방정부의 역할을 강조하고 지역사회 커뮤니티 케어에 있어 비영리 자원조직들(Voluntary Organizations)을 통해서 지역주민의 이해와 욕구를 정책에 반영하고 있다.
영국의 경우 자원봉사자를 중심으로 조직을 구성하고 다양한 노인 돌봄서비스를 제공하고 있으며 노인 돌봄서비스 중 전문성이 크게 요구되지 않는 돌봄, 말벗되기 등 서비스에 대해서는 이용자에게 비용을 받지 않고 있다.
최윤영 연구원은 “커뮤니티케어 개념을 만들어낸 영국, 한국과 제도적 맥락이 유사한 일본의 사례를 보면 지방·재정분권의 역사적 형성 과정에서 커뮤니티 케어의 토대가 생겨났으며 초기 지방자치단체에 의한 돌봄을 강조할 경우 자칫 중앙정부의 책임 떠넘기기로 비춰질 것”이라며 우려를 표했다.
“장애등급제 폐지와 커뮤니티 케어 도입 시기,
장애인자립생활센터 등 기존 인프라 활용해야”
이어진 토론에서 경기도장애인자립생활센터총연합회 한동식 대표는 “커뮤니티 케어의 가장 중요한 핵심가치 가운데 하나는 자신이 살던 지역에서 마지막까지 함께 살 수 있는 서비스와 인프라 구축에 있는 만큼 수용시설을 위주로 하는 서비스보다는 가정과 지역사회를 중심으로 하는 재가복지서비스의 보급에 그 일차적인 의미를 두어야 한다.”고 주장했다.
현 상황에서 우리가 고민해야 할 부분은 지역사회에 그러한 서비스를 효율적으로 제공할 수 있는 충분한 수준의 재가복지 서비스 제공기관을 확보하고 있는지에 대한 고민이 필요하며, 이러한 서비스를 단순히 시장경제 체제에만 맡기는 것보다 자립생활센터를 포함한 협동조합, 비영리민간단체 등의 비영리법인을 중심의 서비스 제공기관 확대에 대한 부분도 논의가 필요하다.
기존 재가요양서비스 제공기관 선정을 자유 시장 경제체제에 의해 운영되도록 유도했던 결과, 자율경쟁 체제에 의해 서비스의 질이 높아질 것이라는 기대와는 달리 이용자에 대한 질 높은 서비스 제공보다는 경제적 이득만을 노린 요양보호사와 제공기관의 이용자 확보에만 열을 올리는 상황이 벌어지고 제공되어지는 서비스의 관리 감독이 소홀하다 보니 결국 과당경쟁에 의해 서비스의 질이 하락하는 상황이 벌어지는 경우가 많았다.
한 대표는 “장애인자립생활센터는 활동보조서비스를 통한 기존의 사회복지서비스 전달체계의 하나의 중요한 기관으로 자리매김하고 있다.”면서 “장애등급제 폐지와 커뮤니티 케어 도입 시기에 새로운 형태의 서비스 제공에 대한 형태를 고민하던 과정에서 기존의 서비스 전달체계를 배제하고 새로운 전달체계만을 생각하고 있는 것은 자원의 효율적 이용이라는 측면에서도 바람직하지 않다.”며 장애인자립생활센터 등 기존 인프라 활용방안이 모색돼야 함을 주장했다.
“정신장애인에게 다양한 선택권 주고
지역사회 중심 서비스 제공해야”
(사)정신장애인권연대 ‘카미’ 권오용 대표는 “대한민국에서 정신보건법이 제정 시행된 지 20년이 된 2018년 보건복지부 발표에 따르면 정신보건법 시행 전 3만 병상 숫자는 8만 병상으로 증가했다, 이 가운데 6만 8천명이 정신병원에, 1만 2천명이 장기요양시설에 있는 것으로 조사됐다.”면서 “지난 1990년대 초반 권위주의 정부 시절 때도 사회의 한 집단을 이렇게 몰아붙이고 인권을 침해하는 언행들을 쉽게 하지는 못하였다. 대한민국의 경우 대부분의 조현병 환자들을 정신병원과 정신요양시설에 감금하고 있는 정신건강시스템을 운영 중”임을 주장했다.
미국에서 지난 12개월 동안 범죄피해자가 될 위험이 일반인과 정신장애인 중 누가 높은지를 연구한 결과, 폭력범죄의 경우 중증정신질환을 가진 환자들이 일반인들에 비교해 11.8배 높은 위험이 있는 것으로 나타났다.
지난 12개월 동안 폭행당한 경험은 중증정신질환자들은 25.32%인 반면 일반인들은 2.79%에 불과했고 성폭행 피해 위험은 중증정신질환 환자들이 22.5배나 높았다.
일본과 한국을 제외한 대부분의 OECD 국가들은 지역사회에서 사회복지사와, 간호사, 피어서포트 스페셜리스트라는 동료지원가가 지역사회에 거주하는 사람들의 복약관리 뿐만 아니라 주거지원, 사회적응 훈련지원, 취업지원을 하는 지역사회중심 정신보건서비스 체계를 시행 중이다.
권 대표는 “정신보건법 개정에 의해 장기입원 환자들이 퇴원할 수 있게 되었음에도 불구하고 커뮤니티 케어의 부재로 대다수의 입원환자들이 퇴원하지 못하고 병원에 머무를 수밖에 없는 것은 환자 본인의 인생에는 비극이고 사회적으로도 큰 손실이며 정의에 반한다.”면서 "OECD 국가 중 맥시코나 체코 등 국민소득이 2만 불이 안 되는 나라들을 제외하고는 정신장애인들에게 다양한 선택권을 주고 그들이 성공적으로 회복되어 지역사회의 생산적인 모범시민이 되도록 지역사회 중심 서비스를 제공하고 있다."고 강조했다.
