약제비 본인부담에서 고혈압, 당뇨병 등 52개 질환이 적용되던 것을 중이염 등의 가벼운 48개 질환도 새로 추가해, 오는 1일부터 동네의원 진료 시 처방전을 받아 약국을 이용하는 경우, 추가 비용 발생 없이 진료받을 수 있게 된다.
보건복지부(장관 박능후, 이하 복지부)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은「본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」을 개정해 약제비 본인부담을 차등 적용하는 질환을 확대한다고 밝혔다.
약제비 본인부담 차등적용 제도는 지난 2011년 시행된 『의료기관 기능 재정립 기본계획』에 따라 상급종합병원 등의 외래진료를 받는 경우, 약제비 본인 부담금을 높여 환자가 본인 질환 특성에 맞는 적합한 의료이용을 할 수 있도록 유도하고, 의료 전달체계를 개선하기 위해 제정됐다.
그러나 시행 결과 일부 효과만 있는 것으로 나타났고 여전히 대형병원 쏠림현상이 지속되고 있어, 의원의 다빈도 질환과 대한의사협회에서 건의한 질환을 중심으로 의료계, 시민단체 등으로 구성된 ‘약제비 본인부담 차등제 개선협의체’의 논의를 통해 48개 질환을 추가 개편하게 된 것이다.
이번 확대에 따라 대형병원은 입원 및 중증질환 중심 기능을 충실히 수행하고, 동네 의원은 외래·경증질환 의 적합한 진료를 함으로써 대형병원 쏠림현상을 막고 환자들은 불필요한 의료비 부담을 덜게 된다.
아울러, 기존 52개 질환 중 제외되었던 하위질환에서 백선증 중 손발톱백선, 만성비염 등 비교적 중증도가 낮은 일부 질환도 추가하여 제도를 보완했다.
또한 정밀검사를 요하는 등 불가피하게 의원 진료가 어려운 경우, 예외기준(▲일부 질환중 특성상 6세 미만 소아를 제외하도록 한 경우 ▲새로 추가되는 질환의 경우 종합병원(상급종합병원 제외)으로 진료를 의뢰한 경우 등 종합병원에 진료 의뢰서가 접수된 날로부터 90일간은 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않음)을 두어 20년 12월 31일까지 평가 등을 통해 확대, 연장 여부 등 검토 예정이며 환자 불편을 최소화하고자 하였다.
복지부 고형우 의료보장관리과장은 "이번 질환 확대로 비교적 가벼운 질환은 의원이 맡고, 대형병원은 중증진료에 집중함으로써 의료기관간 적절한 역할 분담에 기여해 지역사회 내 일차의료 활성화와 아울러 건강보험의 지속가능성 제고에 긍정적 효과가 기대된다"고 밝혔다.
한편, 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당될 경우, 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 발급하는 처방전에 특정기호를 기재토록 하고 있으며, 약국에서 처방전 내역 확인 시 ▲‘V252’ ▲‘V352’일 경우 약제비 본인부담이 차등적용 되고 ▲‘V100’일 경우는 제외된다.
또한 약제비 본인부담 차등적용에 해당하는 질병은 복지부 장관이 고시하는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에서 정하고 있으며, 각각 ▲보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)의 정보/법령/훈령․예규․고시․지침/‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’검색 ▲건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)의 제도․정책/보험인정기준/‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’/검색 자료실 ▲국가법령정보센터 홈페이지(www.law.go.kr)의 행정규칙/‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’/본인일부부담금 산정특례에 관한기준/‘약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상’에서 확인할 수 있다.
