경기 하남에 사는 55세 장씨는 작년 병원에서 급성바이러스 간염에 의한 간부전으로 간이식 수술을 받았다. 장씨는 반년에 걸친 입원으로 비급여를 제외한 총 의료비(본인부담액)가 3,723만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용(사전적용)받아 506만원까지만 본인이 부담하고, 나머지 3,217만원은 공단이 부담했다.
최근 장씨는 국민건강보험공단으로부터 304만원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 장씨의 작년 건강보험료 수준이 전체 가입자 중 소득 4분위에 해당되어 의료비 본인 부담상한액이 202만원인 대상자로 확정됐기 때문이다.
결과적으로, 장씨는 작년 한 해 비급여를 제외한 의료비(본인부담액) 3,723만원 중 202만원만 본인이 부담하고, 나머지 3,521만원은 공단이 부담함으로써 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 2015년도 건강보험료 정산이 완료돼 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 상한액 초과 금액을 8월 9일부터 되돌려준다고 지난 8일 밝혔다.
본인부담상한제란 건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비 가운데 본인부담 총액이 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도다.
적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분해 지급하며, 사전급여는 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(작년 기준 506만원)을 초과할 경우 초과되는 금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 것이다.
사후환급은 개인별 건보료 정산 전․후로 나눠 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 것이다.
상한액은 소득별로 나뉘며 저소득층인 소득 1분위는 121만원, 소득 2~3분위는 151만원, 소득 4~5분위는 202만원, 소득 6~7분위는 253만원, 소득 8분위는 303만원, 소득 9분위는 405만원, 소득 10분위는 506만원이다.
복지부는 2015년도 의료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 52만 5천명에게 총 9,902억원을 환급한다. 이중 19만 2천명에 대해서는 이미 3,779억원을 지급했고, 올해 건보료 정산이 완료돼 최종 개인별 본인부담상한액이 결정된 49만 3천명에게 총 6,123억원을 되돌려 줄 예정이다.
국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 9일부터 본인부담상한액 초과금 신청 안내문을 발송할 계획이며, 안내문을 받은 자는 우편․인터넷․전화 등을 통해 국민건강보험공단에 본인명의 계좌로 입금을 신청하면 된다.
