국가인권위원회(위원장 최영애)는 6월 19일 국립정신건강센터 마음극장에서 ‘정신장애인 인권증진을 위한 연속정책간담회’ 세 번째 주제로 ‘정신장애인 지역사회 거주·치료·복지 환경에 대한 진단과 대안’ 마련을 위한 정책간담회를 가졌다.
2018년 기준 우리나라 등록 정신장애인은 10만2천명에 달한다. 국가인권위원회에 따르면 미국과 같이 인구의 1% 이상을 노동능력을 상실한 정신장애인으로 추정하면 우리나라의 중증정신질환자는 약 50만 명이며, 정신병원과 정신요양시설 입원 정신장애인 인구 7만을 제외하면 43만명 정도가 지역사회에서 생활한다.
간담회에 참석한 정신전문가들은 이제 한국도 입원중심 치료가 아닌 지역사회 치료로 넘어가야 할 때라고 주장한다. 그렇다면 현재 무엇이 문제이고 한국은 어디로 어떻게 나아가야 하는가 알아보았다. <배재민 기자>
정신장애인 지역사회 치료, 사회편견-인력‧자원부족이 걸림돌
무엇이 문제인가?
∎편견
정신장애는 초병 발발 시, 얼마나 빨리 진료하느냐가 치료의 관건이다. 초기에 진단하면 입원하지 않고 초반에 고치는 경우도 많다. 하지만 편견은 당사자들이 병원에 가길 주저하게 만든다. 일반시민들 중 정신교육을 공부한 사람은 4.3%밖에 되지 않는다.
언론과 기사의 댓글들은 정신장애인들의 편견을 조장한다. 특히 사건위주로 보도되는 기사들로 정신장애를 접한 시민들은 편견을 바꾸기 어렵다.
사회 편견과 인식이 좋아져 초기에 병을 발견해 집중치료를 받으면 짧은 입원으로 치료가 가능하거나 입원이 아예 필요 없는 경우도 많다.
치료지연이 길어질수록 회복은 멀어지고 병은 만성화된다. 그러면 입원기간도 길어지고 퇴원 후, 지역사회의 부족한 재활서비스 기관 때문에 다시 만성입원을 해야 하는 악순환이 벌어진다.
배제는 공격성을 높인다. 입원이 배제의 연속성이 아니어야 한다. 입원이 쉬우면 퇴원도 쉽게 되어야 한다.
∎부족한 인력
정신건강복지센터의 등록회원은 7만5375명인데 비해 상근 근무인력은 1,737명으로 상근인력 대비 등록회원 비율이 1:44, 중증정신질환사업 담당자는 평균 2.6명으로 그 비율이 1:71에 달하고 있다. 상근 정신건강전문의는 전무할 정도이며, 43%가 2년 이상 근속하지 못하고 있는 실정이다.
정신과에선 인력은 곧 인권이라는 말이 있다. 현재의 인력으로 많은 정신장애인들을 관리하는 건 환자나 근무인력들에게나 인권적인 시스템으로 보기 힘들다.
병원 외래, 정신건강복지센터, 동복지센터는 지역사회 정신장애인들의 가장 중요한 기반이 되는 인프라다. 하지만 184명중 4명 정도는 공식적인 연락망을 사용하지 않는다. 비공식적인 연락망으론 교회나, 이웃주민, 센터의 다른 직원들이 있으나 15% 정도가 이런 비공식적인 연결망도 사용하지 않는다.
지역사회의 핵심적인 전달체계가 제대로 가동하지 않고 서비스가 제대로 전달되지 않는 건 인력의 문제가 크다.
∎가족들에게 책임전가 하는 현실
국내 정신건강서비스 공급을 의료, 보건, 복지의 관점에서 평가하면 상대적으로 의료서비스의 비중이 높다. 의료보험 및 급여체계 내에서 저수가 장기입원 중심의 서비스가 과잉공급되었으며 정신과적 응급과 급성기 치료에 대한 자원이 많이 부족하다.
이로 인해 지역사회로의 거주를 위한 정신장애인들의 준비의 중요한 단계인 중증정신질환의 치료와 안정, 급성기 재발 시 적절한 치료를 통한 기능적 만성화 경과를 예방하는 데 어려움이 있다.
또한 거주, 고용, 복지 서비스도 질과 양적으로 적용되지 않는다. 의료기관에서 퇴원 통지를 해도 동의율이 낮고, 사회관리 서비스가 적절하지 않아 병원에 재입원하는 경우가 많다. 사회복지기관은 지역사회 서비스 외에도 다른 서비스를 함께 제공해야 하는데 그러한 복지적 욕구를 함께 제공하지 못해 지역사회 기반의 서비스는 제공 못하고 의료서비스 중심으로 제공하는 센터가 된다.
이는 정신장애인들 당사자와 가족들이 치료단계부터 지역사회 정착단계까지 대부분을 책임져야 하는 부담을 준다.
∎장애인복지법 15조
장애인복지법 제15조에 따르면 정신장애인은 장애인복지시설 이용이 불가능하다. 정신장애인은 오랜 입원생활로 독립적인 생활이 불가능한 경우가 많지만 장애인활동보조서비스 인정조사표에서 일상생활 영역이나 사회활동 배점 비중이 낮아 지적장애인보다 활동지원서비스 이용경험이 15배 적다.
또한 정신건강복지법에 의해 이중복지라는 주장도 있다. 이는 정신장애인은 모든 복지에서 제외되는 인권을 침해하는 독소조항이다. 이것이 개정되지 않는 이유는 장애인복지권은 장애인정책과에서 관리해 정신장애인 담당이 아니라고 말하고 정신건강복지법 담당인 정신건강관리과는 장애인복지법 15조는 본인부서가 아니니 못한다고 말한다.
이런 문제는 정신건강복지법을 별도로 재정하거나 정신장애인복지법 15조를 삭제하면 해결 된다.
정신건강복지법, 어떻게 나아가야 하는가?
∎정확한 조사 통한 당사자 중심의 복합적 서비스
2016년 기준 우리나라 장애인인구는 전체인구의 약 4.9% 수준이며 OECD 장애인인구는 14.9% 정도로 우리나라 장애인인구비율보다 3배 정도 높다.
앞으로 우리나라 장애인인구도 늘어날 전망이며 정신건강복지법의 질환자와 장애인복지법의 장애인하고 교집합도 함께 늘어갈 수밖에 없다. 여기에 맞춰 거주서비스와 복지서비스를 준비해야 한다.
조사에 따르면 정신요양시설이나 의료기관보다 지역사회에 거주하는 정신질환자가 6배가량 많다. 하지만 지역의 복지서비스 네트워크가 어떻게 구성되어 있는지 조사는 미비한 실정이다.
또한 장애인 관련 경제조사는 참고만 하는 수준이다. 이어 장애인으로 등록되지 않은 정신정질환자는 서비스도 받지 못한다. 장소에 따라 서비스 문제가 커진다. 본인 집이 없어 노숙하는 사람들이나 여인숙 등에서 장기 투숙하는 정신질환자들을 위한 병원은 없다. 이런 허점들을 잘 봐야 한다.
서비스 대상자에 맞춰 약물중심 치료에서 벗어나 건강이나 노후 준비를 제공하는 서비스로 바꾸어 가야 한다.
이어서 치료, 거주, 지역정신건강복지센터의 서비스들이 떨어지지 않고 함께 가는 연속성이 필요하다. 지역사회 거주자의 평생에 걸친 치료와 호전의 경과들을 보면 다양한 서비스가 적절한 시점에 질과 양적인 면에서 당사자의 요구와 함께 제공되는 것이 정신장애인들의 가장 기본적인 인권을 고려하는 것이다.
∎부처 간의 협의 필요
현재 정신장애인 관련해 인력도 부족하지만 부처 간의 협의도 부족한 실정이다.
복지부의 정신건강복지법 담당부서는 건강정책국 산하 정신건강정책과이며 장애인복지법은 장애인정책국의 장애인정책과다. 장애인정책국은 장애인권익지원과, 장애인자립기반과, 장애인서비스과 등에서 복지서비스와 관련된 업무를 담당한다. 정신건강정책과의 주요업무는 12개로 되어 있으나 정신장애인 복지와는 큰 관련이 없다. 건강정책국 소속의 건강정책과, 건강증진과, 구강정책과, 자살예방정책의 경우도 정신장애인의 복지서비스와는 큰 영향이 없는 업무내용으로 구성되어 있다.
국토교통부에서 정신건강정책과와 보건복지부 등과 협의해서 주거공간과 예상협력에 대해 협업해야 한다. 단순한 시설 설립이 아닌 새로운 형태의 지역사회 거주 형태를 만드는 작업이 필요하다.
복지에 관련하면 정신재활시설은 수요에 비해 많이 부족하다. 직업재활시설도 별로 없다. 복지서비스에 관한 법조항이 있긴 한데 재활과 교육에 대한 서비스는 있지만 질환자 가족에 대한 정보제공 혹은 문화향유권에 관한 것은 없다. 법률에 대한 하위법령이 없어 형식화된 조문이라고 종종 전문가들은 말하는데 하위법령에 넣을 콘텐츠가 없다. 정부는 정신질환자가 필요한 게 무엇이고 기존 장애인과 차별화된 것은 무엇인지에 관한 고민이 필요하다. 혹은 이 모든 걸 포괄하는 새로운 부처가 필요하다.
∎인식의 변화
지금까지 정신장애인들의 문제는 국가의 책임이 아닌 개인의 책임이었다. 고통 받는 사람들이 증언하고 설득해야 한다. 편견을 없애지 않으면 나머지 것들의 진행은 어려워진다.
앞으로 정신건강복지는 지역사회서비스로 넘어가야 하는데 편견이 사라지지 않으면 환경은 바뀌질 않는다.
개인책임제에서 국가책임제로 전환해서 수많은 논의를 해야 하고 의미 있는 질문들을 제시하고 답해야 한다. 아직 한국 정신복지서비스에는 좋은 고민들을 만드는 방향성, 나침반이 없다. 수많은 논의를 통해 구체적으로 어떻게 가야 하는지 고민하고 바우처 시스템부터 서류까지 부합하도록 계획을 짜야 한다. 지속적인 시스템이 없으면 몇 년이 지나도 제자리걸음이다. 이 모든 것들은 개인이 아닌 국가가 책임져야 할 일이다.
또한 지역주민들은 배리어프리가 지역사회에서 일어나야 한다는 마음가짐이 필요하다. 변화는 지역 내부에서 일어나야 한다.
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미국 뉴욕/펜실베니아
뉴욕주의 공무원은 15만 명에 달하며 그 중 정신보건국 공무원은 1만4200명, 발달장애국 공무원은 2만1755명, 교정국은 2만9518명이다. 또한 주 예산 184조 중 2.2%인 4조9천억 원을 정신보건국 예산으로 책정한다.
지역사회 거주시설은 낮은 단계에서 높은 단계까지 필요에 따라 분류한다. 낮은 단계는 입원실과 유사하게 운영되며 높은 단계로 올라갈수록 개인의 공간이 생기며 관리자도 줄어든다. 약 1만8000개의 주거를 뉴욕주가 제공한다. 또한 뉴욕주는 환자의 모든 정보는 환자의 동의하에 PSYCKES라는 데이터베이스에 기록한다.
이어 미국 펜실베니아주 피츠버그는 ACT(Assertive Community Treatment) 시스템을 운영한다.
ACT 시스템은 약 100명의 중증환자 당 1명의 전문의, 10-15명의 정신보건 사회복지사, 간호사, 직업재활전문가 등이 한 팀으로 이루어진다. 환자들 출근시간 전인 오전에 팀이 모여 100명 전체 회원을 체크하는 회의를 한다.
이로 인해 대부분 입원한 과거력이 있던 회원 100명중 1년간 단 한 명만이 16일 입원하는 성과를 이루었다. 
이탈리아
이탈리아는 ‘자유가 치료다’라는 신념으로 20년에 걸쳐 국립 정신병원을 폐쇄했다. 1978년, 정신병원 폐쇄하는 법의 입법과 동시에 새로운 입원을 금지하고 마지막 환자가 1996년에 퇴원했다. 기존의 정신병원 자리는 정신보건센터, 박물관, 거주시설, 주민이용시설 그리고 공원으로 바뀌었다.
탈수용화에도 불구하고 이탈리아 국민의 우려와 달리 범죄율과 자살률은 높아지지 않았다.
대신 국립정신병원을 대체하는 정신보건센터를 1000개가 넘는 정신보건센터와 수많은 협동조합이 생겨났다.
정신보건센터는 10만 명당 1곳 꼴로 있으며 집 같은 분위기에 팀 단위로(2-4명의 정신과 전문의, 3-40명의 다학제 팀) 거주시설을 두고 지역사회 적응을 지원한다.
치료는 일부 본인부담금이 있지만 정신분석과 인지행동치료를 포함한 모든 정신과 치료와 재활치료는 무료로 운영된다. 
대만
대만은 1995년부터 찾아가는 서비스, 재활, 직업재활 등을 의료보험을 사용해 원가로 보장한다. 데이케어의 수요가 늘어나고 재활서비스나 중간집(Half Way House), 너싱홈들이 급증했다. 그래서 부정기 병상은 늘어났으나 만성병상은 줄어드는 효과를 거두었다.
또한 정신과의사가 5분 대기를 하며 자살위험을 보일 시 긴급 출동도 마다하지 않는다.  일본
일본 센터는 69명의 직원 중 16명이 공무원이며 10명은 정신과 전문인으로 구성된다. 보건소가 연락하면 센터에서 방문해 정신과 전문인들에게 공무원 직위를 부여하고 공무원들과 함께 환자의 집으로 들어갈 권한을 부여한다. 또한 지역에서 생활에 곤란을 겪고 있는 정신장애인에게 단기적인 숙박장소 제공과 지원계획에 따라 신속하게 지역에서 안정적인 생활이 가능하도록 지원한다.
찾아가는 서비스가 잘 되어 있으며 취업서비스, 복지서비스 등이 의료보험에서 제공하는 데이케어 프로그램으로 제공된다.
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